Заместительная терапия: за и против
Заместительная терапия возникла на Западе в начале 1990-х годов. Она стала реакцией государства и профессионального сообщества наркологов на охватившую общество эпидемию наркомании. Популярные в то время инъекционные наркотики вели к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а ее конечная стадия – СПИД – посеяла панические настроения.
Ситуация с распространением наркотиков в целом начала угрожать социальной стабильности и благополучию. В ответ на угрозу в ряде западных стран – Великобритании, Германии, Швейцарии, Нидерландах и Канаде – была запущена терапия, основная идея которой заключалась в том, чтобы перевести зависимого от опиоидов человека на медицинские препараты, поставить его под контроль врачей и постепенно свести потребность в наркотике на нет. Главная цель программы – снижение социального вреда – была достигнута уже в первые годы ее проведения, но панацеей от наркозависимости она не стала. За 25 лет существования заместительной терапии выяснилось, что в большинстве случаев она не помогает больным избавиться от зависимости, но только усугубляет ее. Какие же преимущества и недостатки есть у терапии? Рассмотрим их подробно.
За
– Заместительная терапия изначально позиционировалась как программа снижения вреда. И в этом отношении она крайне эффективна. Во-первых, ее участники получают возможность принимать заместитель наркотика во врачебном кабинете. Процедура проходит под наблюдением лечащего врача. При этом инъекции заменяются пероральным приемом медицинских наркотиков (то есть через рот). Во-вторых, доза рассчитывается таким образом, чтобы исключить абстинентный синдром («ломку»), но не допустить опьянения, возникновение эйфории и наслаждения. Это позволяет существенно снизить риски заболевания гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, а также страхуют от передозировки и летального исхода.
– Терапия значительно улучшает здоровье пациентов: заместители (метадон, бупренорфин и др.) и их контролируемые дозы менее вредны и опасны, чем «грязные» наркотики, распространяющиеся нелегально. Со временем происходит стабилизация психологического и физиологического здоровья пациентов.
– Участники программы получают реальную возможность на повторную социализацию и интеграцию в общество. Несмотря на ряд ограничений, люди, проходящие заместительную терапию, могут устроиться на работу, зарабатывать и вести семейный образ жизни. Представить то же самое относительно зависимого человека, не состоящего в программе, крайне трудно.
– Заместительная терапия в большинстве стран доступна каждому нуждающемуся. Ее участником может стать человек в возрасте от 18 лет, принимающий опиоиды инъекционным путем. В ряде государств существует дополнительное требование – наличие двух неудачных попыток лечения зависимости. Однако хронический гепатит В или С, а также ВИЧ-инфекция гарантируют прохождение курса лечения.
– Поскольку еще одна задача программы – декриминализация приема наркотиков в отдельных медицинских случаях, вовлечение в терапию большего количества зависимых существенно сказалось на наркоторговле и связанных с ней преступлениях. Таким образом, положительный эффект от нее распространяется на все общество.
Против
– Заместительная терапия считается крайне эффективной и, по сути, безальтернативной формой контроля за распространением наркомании в обществе. Для государственной бюрократии она удобна, прежде всего, низкими показателями инфицирования гепатитом, ВИЧ и общей смертности от этих заболеваний в проблемных регионах, а также положительной статистикой по преступлениям, имеющим отношение к торговле наркотиками. Тем не менее, то, что хорошо для государства, для конкретного человека – полумера. Заместительная терапия не снимает зависимость, но меняет зависимость от одного наркотика на зависимость от другого, получаемого легально.
– Как показывает статистика за 25 лет существования национальных программ в разных странах, только 10% пациентов, проходящих заместительную терапию, освободились от зависимости. Причем происходит это в перспективе 5 и более лет. Более того, из-за административного и медицинского несовершенства терапии пациенты зачастую вводят в заблуждение врачей и получают завышенную дозу, что позволяет испытывать эйфорию. Манипуляции с дозировкой усиливают зависимость, но дефицит времени, отведенного на каждого пациента, и бюрократический подход заставляют закрывать глаза на «незначительные» изъяны.
– Утверждение, что заместительная терапия не наносит вреда здоровью, не соответствует действительности. Даже маленькие дозы заместителей негативно сказываются на больных, в первую очередь на печени и гормональном балансе. Но врачи ловко обходятся с интерпретацией данных: относительное улучшение физического и психологического здоровья участников программы всегда было поводом для сторонников терапии говорить о ее положительном влиянии на организм больного. Но положительное оно лишь относительно инъекционного употребления героина и прочих «грязных» наркотиков.
– При этом зависимость от метадона и бупренорфина считается намного тяжелее, чем от опиоидов. Участник программы должен ежедневно посещать врачебный кабинет, чтобы принять дозу. Это лишает его мобильности, возможности покинуть регион проживания, тем более страну. По свидетельствам пациентов, абстинентный синдром («ломки») от метадона более страшные и болезненные, чем от других наркотиков. Выдержать их «на сухую» – без применения каких-либо наркотических средств – почти никому не удается.
– Из-за несовершенства государственной системы метадон, бупренорфин и даже выдаваемый в клиниках героин нередко оказываются на черном рынке. Пациенты в погоне за эйфорическими ощущениями покупают их, рискуя получить передозировку. Большинство участников программы выносят таблетки во рту и принимают средство инъекционно.
– Самый главный минус программы – человек может стать ее заложником и так и не вырваться из порочного круга. Многие реабилитационные центры отказываются брать на лечение пациентов с метадоновой зависимостью, объясняя это не гарантированным результатом и трудоемкостью процесса.
Марат Даудов, психиатр-нарколог Медицинского центра Назаралиева:
В нашей клинике мы имеем опыт лечения от метадоновой зависимости. В основном с такой проблемой к нам обращаются жители Германии, где проблема, насколько мы понимаем, стоит острее всего. Дело в том, что заместительная терапия не снимает зависимость, а переключает с одного психоактивного вещества на другое. На наш взгляд, метадон вовсе не безопасен, как его пытаются представить сторонники терапии. Он пагубно влияет на внутренние органы и организм в целом. Большая проблема – восстановить гормональный баланс, если, к примеру, человек три-четыре года на программе «сидит». Нашим пациентам мы сразу представляем комплексный метод, которым мы купируем зависимость. Центральная процедура на первом этапе – ЦХЛБ, это Центрально-холиналитическая блокада. Тонкая вещь: через погружение в коматозное состояние перенастроить импульсы в головном мозге пациента. Так вот, чтобы вы понимали, для алкоголиков и людей с зависимостью от героина, предположим, мы проводим 3-4 «комы», а для тех, кто к нам приехал с метадоновой зависимостью – минимум 6 «ком» приходится проводить. Получается, и зависимость сильнее, и лечение тяжелее дается. Гормоны тоже приводим в порядок долго плюс нейромедиаторы «чистим» тщательно. Первые две недели трудные для пациента, но к этапу психологической реабилитации многие чувствуют то, за чем они, собственно, приехали – «отпустило», говорят. То есть не тянет больше, нет обсессивно-конпульсивного невроза – пойти к врачу, получить дозу. Это ведь день сурка, настоящий кошмар, который многим потом снится. И мы стараемся помочь нашим пациентам забыть этот сон, спать крепко и сладко. Первый вопрос, который задают пациентам психиатры: «Как вы спите?» Наша задача услышать в ответ: «Замечательно!» С этого момента их жизнь действительно может измениться.
